洪洞縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《洪洞縣打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”實(shí)施方案》的通知

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各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、縣直各有關(guān)單位：

《洪洞縣打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施，抓好工作落實(shí)。

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洪洞縣人民政府辦公室? ? ? ??

2019年9月30日? ? ? ? ? ?

（此件公開發(fā)布）

洪洞縣打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全

“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”實(shí)施方案

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為貫徹落實(shí)《臨汾市2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作實(shí)施方案》（臨醫(yī)保發(fā)[2019]2號(hào)）和2019年全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作會(huì)議精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合正在開展的“不忘初心、牢記使命”主題教育，決定在全縣范圍內(nèi)深入開展打擊欺詐騙保?維護(hù)基金安全“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”，特制定本實(shí)施方案。

一、總體目標(biāo)

以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員為主要檢查對(duì)象，以住院和門診服務(wù)、藥店購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，進(jìn)一步聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，逐一排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)、違約行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋；加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的；增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)源頭防范，保障基金安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)及責(zé)任分工

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，落實(shí)工作任務(wù)，成立打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)組：

組 ?長(zhǎng)：張志君 ??縣政府副縣長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：楊 ?南 ??縣政府辦副主任

????????李金龍 ??縣醫(yī)療保障局局長(zhǎng)

成 ?員：張紅芳???縣醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)

林??旭???縣公安局常務(wù)副局長(zhǎng)

李金標(biāo)???縣衛(wèi)生健康和體育局副局長(zhǎng)

????????吉凌云???縣審計(jì)局工會(huì)主席

何小明???縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)

????????馬秀兵 ??縣醫(yī)療保障局稽查股股長(zhǎng)

????????申小璟 ??縣醫(yī)療保障局法規(guī)股股長(zhǎng)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管副職

“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在洪洞縣醫(yī)療保障局，辦公室主任由馬秀兵兼任，具體負(fù)責(zé)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)和檢查督促。聯(lián)系電話：13233098222，郵箱：hdybjcg@163.com

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)四個(gè)稽查小組和一個(gè)專家小組。

四個(gè)稽查小組的成員由各單位抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成。

第一稽查小組組長(zhǎng)：李金龍，稽查范圍：明姜、廣勝寺、興唐寺三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及大槐樹鎮(zhèn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；

第二稽查小組組長(zhǎng)：張紅芳，稽查范圍：曲亭、甘亭、淹底、蘇堡四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及大槐樹鎮(zhèn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；

第三稽查小組組長(zhǎng)：馬秀兵，稽查范圍：趙城、堤村、劉家垣、山頭四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及大槐樹鎮(zhèn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；

第四稽查小組組長(zhǎng)：申小璟，稽查范圍：龍馬、辛村、萬安、左木四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及大槐樹鎮(zhèn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；

專家小組：在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的病歷、處方等進(jìn)行全面檢查。

（二）職責(zé)分工

縣醫(yī)療保障局：負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案并組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)整治工作；負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為的檢查，對(duì)專項(xiàng)整治活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為按協(xié)議處理；對(duì)涉嫌犯罪的移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理；對(duì)專項(xiàng)整治活動(dòng)取得的進(jìn)展和成果進(jìn)行宣傳；

縣公安局：會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，依法打擊欺詐騙保的單位、個(gè)人和犯罪團(tuán)伙；

縣衛(wèi)生健康和體育局：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)整治活動(dòng)的檢查；加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)整治活動(dòng)的宣傳管理；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在專項(xiàng)整治活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)醫(yī)療行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理；

縣審計(jì)局：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支情況及相關(guān)業(yè)務(wù)資料進(jìn)行審計(jì)；

縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局：開展專項(xiàng)整治檢查，對(duì)定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)整治檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

三、專項(xiàng)整治的重點(diǎn)

綜合分析我縣實(shí)際，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，確定專項(xiàng)整治的重點(diǎn)：?

（一）對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療等違法違規(guī)行為；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、虛記費(fèi)用、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等違法違規(guī)行為；

（二）對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ冗`法違規(guī)行為；

（三）對(duì)定點(diǎn)零售藥店：重點(diǎn)查處盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等違法違規(guī)行為；

（四）對(duì)參保人員：重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等違法違規(guī)行為。

四、專項(xiàng)整治的方式步驟

本次專項(xiàng)整治活動(dòng)從2019年9月30日到12月31日。主要分為動(dòng)員部署、自查自糾、全面檢查、總結(jié)提升四個(gè)階段。

第一階段：動(dòng)員部署階段（9月30日-10月3日）。召開“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)組，制定實(shí)施方案，全面安排部署，明確部門職責(zé)，完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成各部門齊抓共管的工作格局。舉報(bào)投訴電話：0357-6256688。

第二階段：自查自糾階段（10月4日-10月9日）。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要通過召開會(huì)議，安排部署自查自糾工作，加大宣傳力度，調(diào)動(dòng)廣大干部職工、醫(yī)護(hù)人員、參保群眾積極參與自查自糾工作，切實(shí)加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我監(jiān)督、自我管理、自我完善。10月12日前將自查情況形成書面報(bào)告，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)組辦公室。

第三階段：全面檢查階段（10月10日-12月10日）。為使“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”工作有序開展并全面覆蓋，成立四個(gè)稽查小組，稽查小組按照實(shí)施方案要求，切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任。重點(diǎn)梳理、集中檢查、不留死角，逐一排查縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入審查范圍。利用數(shù)據(jù)對(duì)比分析、檢查醫(yī)藥服務(wù)行為、查閱醫(yī)療文書及財(cái)務(wù)賬簿、電話回訪等方法，結(jié)合日常監(jiān)管和舉報(bào)線索，對(duì)鎖定的可疑機(jī)構(gòu)和個(gè)人，依法依規(guī)開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，切實(shí)做到“程序合法、事實(shí)清楚、依據(jù)充分、定性準(zhǔn)確、手續(xù)完備”，查實(shí)違規(guī)事實(shí)。

第四階段：總結(jié)提升階段（12月11日-12月31日）。要對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案件，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)協(xié)議約定的，按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談；同時(shí)，醫(yī)療保障局要會(huì)同公安局、衛(wèi)體局、審計(jì)局、市場(chǎng)監(jiān)管局等有關(guān)部門依法對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰；對(duì)涉嫌犯罪的移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。認(rèn)真總結(jié)“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，把“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。各部門要切實(shí)提高政治站位，高度重視醫(yī)?；鸢踩?，切實(shí)維護(hù)人民群眾的根本利益，堅(jiān)決克服麻痹松懈思想和畏難情緒，必須清醒的認(rèn)識(shí)到，欺詐騙保損害的是廣大人民群眾的利益，破壞的是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，影響的是社會(huì)和諧穩(wěn)定。各部門要以對(duì)黨、對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的精神，增強(qiáng)打擊欺詐騙保的責(zé)任感和使命感，堅(jiān)決打擊這一危害經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、危害人民群眾的 “社會(huì)毒瘤”，確?！鞍偃諏ｍ?xiàng)整治活動(dòng)”取得實(shí)效。

（二）協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成合力。各部門成立聯(lián)合稽查小組，相互配合，指定專人參加“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”，根據(jù)部門的職責(zé)和分工，各司其職，集中查辦違法案件。同時(shí)，各部門之間要互通信息，共同取證、共享證據(jù)，每月30日之前將“百日專項(xiàng)整治活動(dòng)”進(jìn)展情況報(bào)領(lǐng)導(dǎo)組辦公室，真正形成反欺詐專項(xiàng)整治工作合力。

（三）嚴(yán)格要求，確保實(shí)效。各部門要嚴(yán)格按照實(shí)施方案要求，采取強(qiáng)有力措施，嚴(yán)查深挖、主動(dòng)作為。要開展多渠道、多層次的宣傳。要暢通舉報(bào)渠道，實(shí)行受理負(fù)責(zé)制和限時(shí)辦結(jié)制，及時(shí)向舉報(bào)人反饋受理情況。要聚焦重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)查騙保行為，綜合運(yùn)用協(xié)議處理與行政處罰手段，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)從嚴(yán)從快從重查處。

（四）加強(qiáng)指導(dǎo)，依法檢查。專項(xiàng)整治活動(dòng)檢查期間，要嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)紀(jì)律規(guī)定。嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等；不得因檢查影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的正常工作秩序。

（五）強(qiáng)化宣傳，營(yíng)造氛圍。各部門要采取多種形式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，不斷強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。同時(shí)，加大輿論引導(dǎo)，通過網(wǎng)站、微信、電子屏等渠道，進(jìn)一步發(fā)動(dòng)社會(huì)力量積極參與線索舉報(bào)，積極主動(dòng)曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件。

???（六）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善機(jī)制。各部門在專項(xiàng)整治活動(dòng)中要邊查邊改邊總結(jié)分析，及時(shí)總結(jié)工作中的好經(jīng)驗(yàn)好做法，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真剖析，舉一反三，切實(shí)提高醫(yī)保基金管理使用中風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)的管控能力。逐步建立打擊欺詐騙保部門聯(lián)席工作機(jī)制，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)和案情報(bào)告制度，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾硭胶唾|(zhì)量效益。

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